Prof. univ. dr. Mircea Onofriescu, specialist recunoscut care s-a identificat cu Maternitatea Cuza Vodă din Iași, acolo unde se nasc cei mai mulți bebeluși din România, spune că trendul scăderii natalității, deși este peste tot în Europa, la noi are proporții care ajung în zona siguranței naționale. Cauzele sunt multiple, în primul rând emigrarea femeilor de vârstă fertilă, dar și infertilitatea, iar soluțiile complexe și scumpe. În principal, statul ar trebui să ajute financiar familiile tinere pentru a le susține decizia de a avea copii, iar analiza factorilor comportamentali ar putea oferi noi soluții. O altă problemă majoră este cancerul de col uterin și cel mamar, unde suntem pe poziții fruntașe în Europa. Abia programele de screening, dar și cel de vaccinare anti-HPV, în derulare, ar putea schimba statisticile, în câțiva ani.
În raportul Starea Sănătății în Uniunea Europeană, publicat de Comisia Europeană în decembrie 2021, România este pe primul loc la mortalitatea din cauze tratabile și pe locul 3 la cea din cauze prevenibile. Cum am putea schimba acest clasament? În ce măsură prevenția și diagnosticul precoce ar putea contribui la scăderea mortalității din cauze tratabile și prevenibile?
Indiscutabil, programele de screening și posibilitatea de diagnostic precoce a neoplaziiilor ginecologice, dar nu numai a lor, pot scădea morbiditatea și mortalitatea multor afecțiuni în România.
Principalul motiv este lipsa de educație sanitară. Femeile, dar și bărbații, trebuie să efectueze anual controale și rolul medicilor de familie este foarte important. Semnalul de alarmă care trebuie tras este că trebuie făcută educație în școli. Am avut plăcuta surpriză să fiu chemat la două licee din Iași, Liceul de Informatică și Liceul agricol “Vasile Adamache”. Prezentările făcute elevilor de clasele 8-12, cu cazuri depășite de cancer de col și de sân, dar și cu noțiuni de contracepție și prevenție a infecțiilor sexuale trasmisibile, au stârnit un mare interes.
A doua carență importantă este lipsa de implicare a medicilor de familie și a medicilor ginecologi pentru a susține programele de screening pentru cancerul de col uterin și pentru cancerul mamar.
Care este situația privind mortalitatea din cauze tratabile și mortalitatea din cauze prevenibile în cazul bolilor ginecologice în țara noastră? Ce programe naționale, regionale sunt în derulare în prevenția și diagnosticul precoce al afecțiunilor ginecologice?
Din nefericire, România ocupă locuri nefavorabile la nivel european în multe patologii și bineînțeles în patologii ginecologice. România are cea mai mare mortalitate și morbiditate prin cancerul de col uterin din Europa. În fiecare zi sunt diagnosticate 9 cazuri de cancer de col uterin și 5 femei mor prin cancer de col uterin.
Cel mai important program național este în prezent programul de vaccinare antiHPV, care asigură prevenția primară a cancerului de col, program care trebuie susținut necondiționat. Este confirmată în multe alte țări posibilitatea reducerii semnificative a cancerului de col uterin. Australia este prima țară care vaccinează de mult timp fetele și băieții și care speră să eradicheze această boală.
Există Programele Naționale de screening pentru cancerele de col uterin și mamar și, prin organizarea teritorială, institutele oncologice caută să acopere mai ales populația din mediul rural prin caravane medicale, deosebit de utile.
Ați fost, timp de peste 35 de ani, medic, șeful secției de obstetrică-ginecologie din cadrul Spitalului clinic de Obstetrică Ginecologie “Cuza Vodă” din Iași. O activitate îndelungată și neîntreruptă, inclusiv ca manager. Cum a evoluat spitalul în ultimii 34 de ani? Considerați că oferă servicii medicale comparabile cu cele de profil din vestul Europei?
În momentul de față există centre de excelență medicală în diverse specialități. Maternitatea “Cuza Vodă” Iași este un Centru de excelență deoarece echipa obstetrician-neonatolog-anestezist creată în timp poate asigura o asistență medicală de nivel european. Pot exemplifica prin monitorizarea corectă a gravidelor normale, dar și a celor cu risc obstetrical crescut, prin efectuarea inclusiv de teste genetice gratuite la gravidele asigurate. Avem numeroși colegi care efectuează monitorizare ecografică de nivel european, inclusiv cu intervenții intrauterine fetale.
Secția de Terapie Intensivă Neonatală, cu o dotare de nivel european și cu personal instruit în Elveția și SUA, reușește performanțe de nivel european pentru copii prematuri cu greutăți între 500 și 1500 g. Indicatorii medicali de performanță sunt identici cu cei ai multor centre de referință de neonatologie din Europa și din lume. În 2023 au fost tratați și externați cu evoluție favorabilă 38 de copii prematuri sub 1000 de grame și 68 de nou-născuți cu greutate între 1000 și 1500 g. Au fost tratați 48 de copii cu vârsta gestațională sub 28 de săptămâni. Trebuie să mulțumim și cu această ocazie guvernelor Elveției și României, care au furnizat finanțarea realizării acestui Centru de Terapie Intensivă Neonatală în zona cu cea mai mare rată de prematuritate din România, zona Moldovei, începând cu anul 2004.
Fără o echipă de anesteziști deosebiți și fără o dotare de nivel european nu se pot rezolva marile urgențe obstetricale care sunt dirijate către Maternitatea noastră.
Să nu uităm calitatea deosebită a personalului medical și de îngrijire, dar și necesitatea unui serviciu administrativ care trebuie să funcționeze la parametri europeni. Faptul că Maternitatea “Cuza Vodă” a obținut la nivel național locul 1 la analiza Certificatelor de apreciere făcute de paciente la externare este un motiv de mândrie pentru noi toți.
În 2005 Spitalul “Cuza Vodă” din Iași a fost spitalul cu cele mai multe nașteri la nivel național. Care este trendul nașterilor în spital în ultimii 10 ani? Cum vedeți evoluția natalității în următorii ani în județul Iași, dar și în Moldova?
Spitalul Cuza Vodă Iași are de peste 20 de ani cel mai mare număr de nașteri din România. Numărul maxim a fost în 2017, 6551 de nașteri, pentru a scădea treptat, și am ajuns la 5414 nașteri în 2023. Natalitatea este de 3 ori mai scăzută în 2021 comparativ cu anul 1967. Era o altă realitate istorică, dar acestea sunt cifrele. În anul 2022, numărul născuţilor-vii înregistraţi la oficiile de stare civilă din România a fost de 171.132, cel mai mic număr de născuţi-vii din 1930 până în 2022.
Procentul de nașteri la minore sub 18 ani a fost de 2,01% în 2017 și a ajuns la 2,28% în 2023. Sunt nașteri la 13, 14, 15 ani, adevărate tragedii umane, familiale și sociale. Iată de ce solicit încă o dată introducerea educației sanitare în ȘCOLI!! Din nefericire, trendul va fi descrescător și explicații sunt multiple. Dar cred că elementul cel mai important este faptul că tot mai multe femei lucrează în străinătate și nasc în țările unde muncesc. Trendul de scădere a natalității este peste tot în Europa.
Conform prognozelor INS, trendul scăderii natalității se va menține. În ce măsură credeți că scăderea natalității este influențată de infertilitate? Ce puteți spune despre infertilitatea din țara noastră? Ce rol are prevenția și diagnosticul precoce în afecțiunile ginecologice în infertilitate?
Fertilitatea are un trend similar cu cel al natalității. În România, fertilitatea a scăzut de la 3,7 în 1967, la 1,8 în 2021, conform datelor World Bank. Sporul natural este negativ și, din nefericire, se va menține negativ în continuare, dacă statul nu va sprijini financiar mai mult familiile cu copii sau care își doresc copii.
Infertilitatea este un motiv de îngrijorare din ce în ce mai mare la nivel mondial, estimându-se că 10-15% dintre cupluri au dificultăți în conceperea unui copil.
Indiscutabil prevenția și diagnosticul precoce al afecțiunilor ginecologice sunt mijloace importante pentru scăderea infertilității. Prevenția bolilor sexuale trasmisibile reprezintă o metodă ușoară dacă s-ar face controale periodice și la apariția primelor simptome la tinere după debutul vieții sexuale. Debutul vieții sexuale este mult mai precoce, numărul partenerilor multipli mai mare și mulți tineri nu cunosc că riscul de contactare a bolilor sexuale este mare. Trebuie diagnosticate corect și tratate corect pentru a nu avea efecte severe, printre care și infertilitatea. Este un motiv în plus de a introduce ore de educație sexuală în școli, dacă dorim să învingem infertilitatea.
Sunteți președintele Societății române de medicină reproductivă. Care sunt preocupările organizației privind stoparea declinului natalității? Care sunt măsurile care trebuie luate din punct de vedere medical pentru stoparea declinului natalității?
Societatea Română de Medicină Reproductivă și Asociația Embriologilor din România, în strânsă colaborare cu Societatea Română de Obstetrică-Ginecologie, au finalizat ghidurile clinice pentru reproducerea umană asistată, atât pentru clinicieni, cât și pentru embriologi. Sunt ghiduri validate de Comisia de obstetrică-ginecologie din Ministerul Sănătății și sunt desosebit de importante, în condițiile în care în România nu avem o lege a reproducerii umane asistate. Societatea continuă demersurile ca proiectul de lege depus în Parlamentul României să fie abrobat.
Societatea Română de Medicină Reproductivă a fost alături, prin membrii săi, de SOS Infertilitatea și de multe alte asociații care au făcut un lobby susținut pentru continuarea Programului social de interes național de susținere a cuplurilor și a persoanelor singure, pentru creșterea natalității (fiv). La începutul anului nu au mai fost alocate fonduri pentru acest program național, dar în prezent, după multiple demersuri la nivel guvernamental, este cert că progamul va continua. Ministerul familiei, tineretului și egalității de șanse a primit din partea Guvernului României avizare pentru acest program pe 2024. Succesul imens de care s-a bucurat și numeroasele solicitări ale celor înscriși deja pe o listă de așteptare impuneau continuarea derulării proiectului și în anul 2024. În acest moment se achiziționează prin licitație publică platforma elecronică prin care se vor depune dosarele. Amintim că sprijinul se acordă sub forma a două vouchere pe suport de hârtie, în cuantum de 15.000 de lei. Astfel, un voucher în valoare de 5.000 de lei va fi destinat achiziționării de medicamente specifice, iar al doilea voucher, în suma de 10.000 de lei, va fi folosit pentru achitarea procedurilor medicale prescrise.
Dar numai prin tehnicile performante de fertilizare in vitro nu se poate corecta declinul natalității. Trebuie indiscutabil discutat mai mult despre infertilitate în școli, în facultățile de medicină, dar și la nivel de societăților profesionale medicale. Susținerea financiară a cuplurilor tinere și a cuplurilor care doresc copii este o condiție importantă, acordarea de facilități financiare cuplurilor tinere care au obținut o sarcină, reducerea de taxe și impozite pentru cuplurile tinere cu copii, plata concediilor de maternitate la o valoare mai mare. Este o problemă de siguranță națională, deoarece doar tinerele generații vor putea susține financiar pensionarii de mîine. Sunt calcule economice numeroase la nivel național și global care confirmă acest lucru.
Societatea Română de Medicină Reproductivă s-a alăturat recent unei inițiative mondiale lansată de IFFS (International Federation Fertility Societies), intitulată More Joy, care va distribui materiale care să susținută metodele de combatere a infertilității, dar și noțiuni privind infertilitatea și importanța prevenirii și tratării ei corecte. Initiativa a fost lansată oficial la congresul ESHRE, 7-10 iulie, de la Amsterdam, la care am participat. Puteți consulta site-ul www.iffs.com.
Există în țara noastră studii în derulare privind patologia ginecologică şi factorii de risc comportamentali? Credeți că ar fi util să fie implicate și alte specialități medicale și chiar sociologi, psihologi, specialiști în politici de sănătate publică?
Rolul factorilor de risc comportamentali este binecunoscut în relația cu infertilitatea. Dar se remarcă tot mai mult că numărul tinerilor care fumează, se droghează sau consumă alcool este tot mai mare și nimeni nu îi atenționează că le va fi afectată sănătatea și fertilitatea. Incidența obezității, a diabetului zaharat, a bolilor metabolice este în creștere și se asociază cu infertilitate. Indiscutabil asocierea în comunicare cu alte specialități medicale sau nemedicale va crește gradul de educație a tinerei generații. În general, se supraapreciază calitatea și rezerva reproductivă atât la băieți, cât și la fete. Planificarea unei sarcini după 30-35 ani reprezintă o greșeală majoră pentru că se scade semnificativ șansa de a se obține o sarcină odată cu înaintarea în vârstă, chiar dacă se recurge la fertilizarea in vitro.
În România sunt puține studii naționale privind influența factorilor comportamentali asupra infertilității. Sunt studii efectuate de cadre didactice de la facultățile de medicină care sunt prezentate la congresele naționale sau publicate în reviste medicale din țară sau din străinătate. Ar fi util dacă s-ar efectua studii clinice multicentrice care să sublinieze rolul factorilor comportamentali asupra infertilității și s-ar face publice la nivel național. Indiscutabil, presa și mass media ar trebuie să acorde mai mari spații problemelor de sănătate publică și implicit infertilității.
Ca membru în conducerea SROG și a altor organizații medicale, cum vedeți punerea în practică în țara noastră a unor măsuri, programe de diagnosticare precoce a bolilor ginecologice?
Este absolut necesară desfășurarea programelor naționale de screening și diagnostic precoce pentru afecțiunile ginecologice. Responsabilitatea este a medicilor ginecologi, oncologi, medici de familie etc. Trebuie să existe evidențe mult mai exacte și raportări trimestriale a numărului de cazuri care au beneficat de teste de screening, a cazurilor de cancer diagnosticate în stadii precoce. Pentru aceasta trebuie să existe colective bine organizate nu numai de clinicieni, dar și de statisticieni, cadre medicale și auxiliare. Politicile de sănătate trebuie să plece de la Ministerul Sănătății și să fie implicate mai eficient facultățile de medicină, institutele oncologice regionale, dar și marile spitale județene. Direcțiile de Sănătate Publică trebuie să raporteze lunar, trimestrial, semestrial și anual acțiunile de educație sanitară și numărul persoanelor care au participat la Programele naționale de screening pentru afecțiunile ginecologice.
Recent, Ministerul Sănătății a publicat în transparență decizională Ordinul privind aprobarea metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, elaborată de Institutul național de sănătate publică. Populația țintă sunt femeile de vârstă 25-65 de ani, fără semne și simptome de cancer de col uterin. Screeningul se va face prin testare primară HPV cu triaj citologic reflex. Testele HPV oferă o sensibilitate crescută pentru identificarea modificărilor celulare de grad înalt în comparație cu citologia, iar valoarea predictiv-negativă ridicată a testului permite ca femeile care testează negativ pentru subtipurile hpv oncogenice să fie rechemate la un interval de timp mai lung. Rezultatele la testele de screening sunt furnizate femeilor în maximum 30 de zile. Acestea trebuie să cuprindă obligatoriu recomandări specifice în funcție de rezultat: hpv negativ – reprogramare la testare peste 3 sau 5 ani, în funcție de vârstă; hpv pozitiv fără modificări ale citologiei – repetare test peste 12 luni; hpv pozitiv cu modificări citologice – trimitere la colposcopie; test nesatisfăcător pentru interpretare – repetare după 3 luni.
Este foarte important ca toată populația eligibilă să beneficieze de screening, la fel ca în multe țări unde se desfășoară și este deosebit de eficient. Cancerul de col uterin poate fi prevenit prin vaccinare şi screening și se poate vindeca dacă este depistat la timp și tratat adecvat.
Investigațiile non-invazive în diagnosticarea precoce a afecțiunilor ginecologice sunt deja comune majorității specialiștilor în obstetrică-ginecologie. Cum vedeți evoluția tehnologiilor în acest gen de investigații și ce rol ar putea avea inteligența artificială? Va putea fi înlocuit medicul obstetrician-ginecolog de sistemele de AI? Cum vedeți relația între medicul ginecolog și viitoarele tehnologii de înaltă performanță?
Progresele tehnologice în obstetrică și ginecologie sunt mari decât în alte specialități. Nu doresc să le amintesc pe cele legate de terapie, mă opresc doar la cele realizate în screening și diagnostic precoce. Sigur, inteligența artificială va fi folosită în perfecționarea tehnicilor de identificare a celulelor anormale recoltate de la nivelul colului uterin pentru diagnosticul precoce a cancerului cervical. Inteligența articială va putea identifica în timp scurt și în dinamică modificările constatate la efectuarea mamografiilor sau RMN-urilor mamare. Sunt progrese majore; pentru că am vorbit mult de infertilitate, pentru identificarea embrionilor de calitate, care vor avea șanse mai mari pentru obținerea unei sarcini. Testele genetice vor fi mai complexe și mai exacte pentru identificarea embrionilor euploizi. Exemple se pot da foarte multe, inclusiv pentru obstetrică.
Medicul care supraveghează o sarcină și asistă o naștere nu va putea fi înlocuit de inteligența artificială. Medicul care va monitoriza un cuplu infertil pe durata unui ciclu de stimulare ovariană și va stabili cel mai eficient tratament nu va putea fi înlocuit de inteligența articială. Niciodată un medic neonatolog nu va putea fi înlocuit în asistența medicală a unui prematur de 1000 de grame sau un medic anestezist în a stabili conduita corectă într-o mare urgență obstetricală cu șoc hemoragic sever.
Progrese vor fi, dar toate în slujba clinicianului, a medicului de laborator, pentru a se face un diagnostic precoce de boală sau predispoziție de boală, pentru a crește speranța de viață sau de a scădea rata de cupluri infertile.