Ținta de LDL-C este atinsă la sub 30% dintre pacienții români tratați, ceea ce poate explica parțial cele 260.000 de decese de cauză cardio-vasculară înregistrate anual
Prof. Florin Mitu, cardiolog, spune că rezultatele recuperării cardiovasculare reușesc să îi uimească și pe tinerii medici, care găsesc aici motivația pentru a se apropia de acest domeniu. În plus, în recuperarea cardiovasculară Inteligența Artificială poate face multe în monitorizarea tratamentului făcut acasă, după externare. Amploarea afecțiunilor cardiovasculare este de așteptat să crească, pentru că cifrele pe care le avem sunt îngrijorătoare: unul din cinci pacienți este la risc înalt sau foarte înalt de boli cardiovasculare.
Sunteți șeful Secției de cardiologie de la Sp. Clinic de Recuperare Iași, cu o activitate neîntreruptă de peste 30 de ani. O scurtă prezentare a secției, cu cele mai importante realizări ale echipei pe care o coordonați.
Spitalul Clinic de Recuperare din Iaşi a fost înființat în 1978, odată cu Spitalul de Recuperare din Cluj-Napoca, cu scopul declarat, conform recomandărilor OMS, actuale și în prezent, de recuperare și reinserție profesională și socială a persoanelor cu dizabilități. Cu peste 500 paturi la înființare, spitalul cuprinde și clinici de recuperare medicală și balneofizioterapie, reumatologie, recuperare neurologică și neuromotorie, medicina muncii și două clinici cu profil chirurgical – ortopedie cu recuperare ortopedică și O.R.L. În secțiile universitare ale spitalului se desfășoară și activitate didactică și de cercetare-dezvoltare cu cadre didactice, doctoranzi și studenți.
Secția clinică de recuperare cardiovasculară există de la înființarea spitalului și este singura secție clinică cu acest profil din Moldova. Recuperarea cardiovasculară este reprezentată de programe comprehensive pe termen lung care includ evaluarea medicală, terapie medicamentoasă, prescrierea activității fizice, modificarea factorilor de risc, sfat psihologic și comportamental, educație medicală.
Este destinată persoanelor cu următoarele afecțiuni cardiovasculare:
– Bolnavi post-infarct miocardic acut; toți bolnavii cu infarct miocardic necomplicat sunt incluși în programe de recuperare; la cei cu infarct complicat indicația și momentul începerii recuperării sunt individualizate;
– Pacienți care au beneficiat de tehnici de revascularizație miocardică (by-pass aorto-coronarian sau angioplastie coronariană cu implantare de stent);
– Angina pectorală de efort stabilă;
– Bolnavi după intervenții chirurgicale cardiace valvulare (stenoze sau insuficiente valvulare, iar în ultimii ani cei care au avut intervenții tip TAVI)
– Insuficiență cardiacă cronică stabilă;
– Pacienții cu hipertensiune arterială ușoară sau moderată;
– Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare;
– Persoane cu obezitate și sindrom metabolic.
Secția clinică medicală de recuperare cardiovasculară are 60 de paturi.
Explorările paraclinice necesare stabilirii diagnosticului sunt efectuate parțial în cadrul secției prin:
– Laboratorul de electrocardiografie, dotat cu două electrocardiografe, 3 sisteme de testare de efort la cicloergometru şi covor rulant, inclusiv 2 sisteme de testare cardiopulmonară, aparate de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) şi monitorizare electrocardiograficã (Holter ecg);
– Laborator de ecografie, cu posibilitatea efectuării de ecocardiografii, ecografii generale, ecografii Doppler vasculare (arteriale și venoase);
– Sistem Doppler de determinare a indicelui gleznă-braț;
– Săli de kinetoterapie, cu biciclete ergometrice, aparat complex de kinetoterapie.
Recuperarea cardiovasculară presupune o colaborare multidisciplinară între medic, asistent medical, kinetoterapeut, dietetician și psiholog. Pacienții internați urmează protocolul de investigații necesare pentru evaluarea clinică, funcțională și a capacității de efort. În urma acestui bilanț se definesc obiectivele, sunt elaborate recomandările de tratament medicamentos și se stabilește programul de exerciții fizice și kinetoterapie individualizat, în paralel cu recomandările de dietă și consiliere psihologică. Urmărirea evoluției se face de către echipă, pacientul având indicație fermă să continue în ambulator programul de recuperare.
În cadrul secției activează 8 medici cu specialitatea de cardiologie și/sau medicină internă, ajutați de 15 asistente medicale din care 7 cu studii superioare, 9 infirmiere, 5 îngrijitoare și 2 kinetoterapeuți.
Testarea de efort în circuit închis cardiopulmonar permite evaluarea funcției respiratorii și cardiovasculare și facilitează stabilirea unui diagnostic, fiind utilă și în evaluarea pacienților care urmează programe de recuperare cardiovasculară. Faptul că în regiunea Moldovei există un singur aparat de acest fel a determinat o creștere a numărului de bolnavi care se adresează clinicii noastre, atât pentru evaluare diagnostică cât și pentru recuperare cardiovasculară.
Dintre realizările ultimilor ani aș menționa: protocoale și proceduri pentru toate afecțiunile care beneficiază de programe de recuperare medicală cardiovasculară, introducerea programelor educaționale individuale și de grup (folosind tehnici multimedia și broșuri explicative privind activitatea fizică, dieta sau psihoterapia), utilizarea meloterapiei în programele de recuperare cardiovasculară, realizarea printr-un proiect transfrontalier (OBDIA-NET) a evaluării cardiovasculare și recuperarea persoanelor cu obezitate și comorbidități, cărți, capitole de cărți, lucrări științifice originale publicate în reviste cu FI, prezentări orale sau poster la manifestări naționale sau internaționale.
Prin ce se evidențiază astăzi activitatea secției? Cum vedeți utilizarea IA?
În prezent avem o dotare excelentă, la standarde europene, o infrastructură modernă și o echipă antrenată și cu experiență de peste 30 ani. Tehnologiile care utilizează IA sunt deja prezente în activitatea noastră zilnică. O prioritate este dezvoltarea și implementarea de device-uri de monitorizare la distanță a evoluției pacienților care urmează programe de recuperare la domiciliu; o categorie prioritară este cea a pacienților cu insuficiență cardiacă și care pot beneficia de supraveghere la distanță a programelor de antrenament fizic.
Sunteți profesor în cadrul Facultății de Medicină din UMF Iași. Cât de mult sunt atrași tinerii medici de cercetarea în recuperarea cardiovasculară? Ce îi poate motiva să se îndrepte spre cercetare? Aveți și colaborări cu instituții din străinătate?
În ultimii 10-15 ani studenții și tinerii medici sunt din ce în ce mai mult atrași de acest domeniu fascinant – prevenția și recuperarea cardiovasculară. Am introdus din 2010 în UMF “Gr. T. Popa” un curs opțional de cardiologie preventivă și recuperare cardiovasculară, intens solicitat de studenți, iar cu rezidenții din diferite specializări avem prezentări, cazuri clinice și cursuri. Cred că motivația este legată de credibilitate – cei mai mulți rămân impresionați de rezultatele după programele de recuperare cardiovasculară, chiar și la pacienții cu afecțiuni severe. Am avut rezidenți care după terminarea specializării de cardiologie au optat să lucreze în acest domeniu, în țară și în străinătate. Am avut colaborări atât cu colegii din țară, cât și cu colegi din Elveția, Belgia, Polonia, Irlanda, Franța, Germania.
În ce campanii de prevenție cardiovasculară sunteți implicat alături de colaboratorii dvs?
Recuperarea cardiovasculară în prezent este parte a prevenției cardiovasculare. Am colaborat în mai multe studii de prevenție atât la nivel național – proiectul “Totul Pentru Inima Ta”, cel mai mare proiect de screening pentru bolile cardiovasculare din România, studiul SEPHAR, proiect național de evaluare, diagnostic și tratament al HTA, “Promenada Inimilor”, pe care o organizez la Iași din 2014 – dar și la nivel internațional – studiul EUROSPIRE.
Dislipidemia este un important factor de risc în boala arterială coronariană și AVC, considerată de unii cardiologi ca fiind o problemă majoră de sănătate publică. Aveți date privind numărul de pacienți care suferă de dislipidemie? Care sunt noutățile din ultimul ghid al managementului dislipidemiilor? Este necesar un screening național populațional la persoanele cu risc?
Dintre factorii de risc CV modificabili, dislipidemia reprezintă una dintre cele mai importante ținte atât în prevenția primară a BCV, cât și în cea secundară. La pacientul coronarian sau post AVC, terapia farmacologică reprezintă baza tratamentului dislipidemiei, atât datorită efectului său hipolipemiant, cât și datorită efectelor sale pleiotrope de stabilizare a plăcii aterosclerotice, ameliorare a funcției endoteliale și a celui antiinflamator. Din păcate, în România, conform unor date din 2019, ținta de LDL-C este atinsă la mai puțin de 30% dintre pacienții tratați. Pot fi astfel parțial explicate și cele 260.000 de decese de cauză cardiovasculară înregistrate în România anual.
Noutățile din ultimul ghid al managementului dislipidemiilor elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și Societatea Europeană de Ateroscleroză (EAS) menționează: evaluarea riscului cardiovascular folosind diagrama SCORE, implicarea pacientului în stabilirea strategiei terapeutice, identificarea țintelor LDL-C pentru fiecare categorie de risc, aprecierea procentului de LDL-C ce trebuie redus pentru atingerea țintei, rolul schimbării stilului de viață (exercițiul fizic, dieta, programele educaționale privind oprirea fumatului și scăderea ponderală), alegerea unei statine într-o doză corespunzătoare care să ducă la atingerea țintei, ulterior titrarea cu creșterea dozei și asocierile terapeutice (ezetimib și inhibitorii PCSK9), la pacienții cu risc înalt sau foarte înalt, pentru reducerea cu peste 50% a LDL-C față de evaluarea inițială.
În proiectul “Totul pentru Inima ta”, finalizat la sfârșitul 2023, au fost evaluate peste 140.000 de persoane de către 710 medici de familie la nivel național. Dintre subiecții evaluați, aproape 20% erau la risc înalt sau foarte înalt, ceea ce dovedește utilitatea sa.
În Proiectul de Raport al Comisiei pentru Mediu, Sănătate publică și Siguranță alimentară din Parlamentul European din 27.10.2023, referitor la bolile netransmisibile (2023/2075(INI)), este precizat, citez: “Este important să se identifice persoanele cu risc ridicat de a dezvolta boli netransmisibile și de a diagnostica persoanele cât mai curând posibil, pentru a îmbunătăți gestionarea bolilor, a preveni complicațiile și a economisi costurile pentru sistemele de sănătate”.
Ca vicepreședinte al Societății Române de Medicină Internă, dar și ca medic cu o vastă experiență, cum vedeți aplicarea unor măsuri, programe de screening și diagnosticare precoce a bolilor cardiovasculare? Ce rol ar putea avea IA?
Cred că programele de screening și diagnosticare precoce a bolilor cardiovasculare sunt foarte necesare pentru depistarea populației la risc sau cu boală deja constituită. Implicarea tuturor factorilor de decizie în finanțarea adecvată a acestor programe este esențială. Educația populației privind factorii de risc cardiovascular, legislația care să favorizeze un stil de viață sănătos, activitatea fizică regulată susținută de toate forurile de decizie sunt elemente care ar putea să determine în viitor o reducere a morbi-mortalității cardiovasculare.
Noile tehnologii folosind IA ar putea ajuta în rezolvarea multor aspecte legate de derularea unor studii populaționale sau programe de screening.
Cum vedeți evoluția BCV pe fondul creșterii alarmante a consumului de substanțe recreative în rândul adolescenților, tinerilor? Ce măsuri se impun privind conștientizarea factorilor de risc și cum se poate măsura eficiența acestora?
Utilizarea de substanțe psihoactive, de la sedativ-hipnotice, analgezice, alcool și nicotină la psihostimulante de tip amfetaminic, cocaină sau anabolizante, mai ales la tineri, poate favoriza apariția unor evenimente cardiovasculare și crește riscul cardiovascular. Este o nevoie certă de educație sanitară prin toate mijloacele mass-media cu privire la efectele nocive ale substanțelor psihoactive și accesul la intervenții psiho-medicale. Evaluarea de rutină a nivelului de educație poate ajuta la identificarea persoanelor care necesită resurse suplimentare. Comunicarea este esențială în educația tinerilor, care în cea mai mare măsură utilizează astfel de substanțe psihoactive, iar încrederea este calea spre o comunicare eficientă. Empatia, cunoașterea pacientului (educație, interese, familie, motivații), discuția față în față, implicarea activă a pacientului în discuție, anticiparea întrebărilor, transparența, sinceritatea răspunsurilor, respectarea promisiunilor (investigații, comunicarea rezultatelor) sunt utile pentru o comunicare eficientă. Un alt element important este și educația furnizorilor de sănătate – alfabetizarea în sănătate, rețelele comunitare de suport.
Se vorbește tot mai mult de dislipidemia familială – hipercolesterolemia familială. Ce puteți să ne spuneți legat de diagnosticarea precoce în cazul acestei forme de dislipidemie? Ce formule de tratament se utilizează conform ghidurilor actuale și care este eficiența lor terapeutică?
Hipercolesterolemia familială (HF) este o boală monogenică transmisă autozomal dominant, caracterizată prin niveluri crescute ale lipoproteinelor cu densitate moleculară scăzută, fapt datorat unui clearance inadecvat al LDL-ului circulant. În timp, acestea se depun pe pereții arteriali, determinând o creștere semnificativă a riscului de a dezvolta boală cardiovasculară prematură. Din punct de vedere genetic există două forme de HF: homozigotă și heterozigotă. Din punct de vedere clinic, suspiciunea de HF trebuie avută în vedere în fața unui pacient ce prezintă unul dintre următoarele criterii: o concentrație a LDL ≥ 190 mg/dl, valoare încadrată peste percentila 90 pentru sex și vârstă; xantoame tegumentare – prezente și la pacientul examinat, dar și la alți membri ai familiei (anamnestic), mai ales la rude apropiate; rudă de gradul I diagnosticată cu HF sau cu valori ale LDL-ului peste 190 mg/dl; tânăr diagnosticat cu boală coronariană; moarte subită de cauză cardiacă la un membru al familiei. În vederea stabilirii diagnosticului de HF, societățile profesionale internaționale au propus diverse criterii/scoruri ce includ elemente clinice și paraclinice ale pacienților, dar și ale rudelor acestora. Scorurile cele mai frecvent utilizate sunt: Simon-Broome (preponderent în Anglia); MEDPED (în SUA); Dutch Lipid Clinic Network (la nivel european). Tratamentul medicamentos cu statine în doză maximă tolerată este recomandat a fi inițiat încă de la suspicionarea diagnosticului de hipercolesterolemie familială. În situația neatingerii țintelor terapeutice, se recomandă asocierea ezetimib la schema terapeutică, iar ulterior a inhibitorilor de PCSK9. Pentru pacienții diagnosticați cu formă homozigotă, care prezintă un risc foarte înalt de a dezvolta evenimente cardiovasculare fatale sau non-fatale, afereza LDL-ului poate fi inițiată.
Cum apreciați receptivitatea populației, a pacienților dvs, la mesajele privind necesitatea prevenirii afecțiunilor cardiovasculare și a modificării stilului de viață? Ce considerați că trebuie făcut pentru o mai bună receptivitate?
Cred că este foarte importantă, pentru o bună receptivitate din partea pacienților noștri, o comunicare cât mai clară, simplă și motivațională. Repetarea mesajelor, sinceritatea în discuție și empatia pot îmbunătăți schimbarea treptată a comportamentelor privind stilul de viață. Poate și exemplul personal; așa cum s-a arătat și în câteva studii, medicii activi din punct de vedere fizic recomandă mai des pacienților lor la sfârșitul consultației și activitatea fizică zilnică (cel puțin 10.000 de pași/ zi). Desigur, complianța pacienților este influențată de foarte mulți alți factori.
Care este mesajul dvs. pentru tinerii absolvenți de medicină?
Medicina este o profesie în care înveți permanent pentru a fi la curent cu descoperirile care apar într-un ritm tot mai alert. Tinerii medici trebuie să fie conștienți și pregătiți să dea examene toată viața, iar cele mai dificile sunt testele zilnice, în fața pacienților. Pe lângă cunoștințele medicale pe care trebuie să le actualizeze permanent, este imperios să învețe să comunice, să știe să transmită mesaje simple, clare, să îi motiveze să participe activ și conștient la actul terapeutic. Sarcinile multiple ale tinerilor medici și timpul fizic limitat sunt inamicii principali ai lipsei de comunicare cu pacienții și pot duce la percepții eronate ale acestora cu privire la actul medical. Inteligența artificială, tot mai prezentă, nu poate înlocui dialogul direct cu pacientul, iar acest lucru colegii tineri trebuie să îl aibă în vedere.
Mesajul meu pentru tinerii medici este să fie întotdeauna aproape de pacienții lor, să-și facă timp să comunice cu ei și familiile lor, să‑și amintească de dascălii lor, de cunoștințele și sfaturile primite și să le respecte memoria. Pregătirea în medicină este continuă și necesită sacrificii, dar să nu uite să-și trăiască și viața alături de cei dragi, căci familia este cea mai importantă.