Motto: “Dacă poți să mergi, de ce să te târăști?”
Nicolae Iorga
(urmare din numărul anterior)
La 1 iulie 1992, Irinel Popescu a intrat pe porțile Spitalului “Mount Sinai” din New York. Avea să activeze aici doi ani și jumătate, până în decembrie 1994. Având statutul de “Research Fellow”, precum avusese la Pittsburgh, putea să lucreze nu doar în laboratoarele de cercetare, ci și în clinică, la patul bolnavului, și în sala de operații. Drept pentru care încă de la început a fost cooptat în echipele chirurgicale de recoltare, cât și de implantare a ficatului, mai ales că rezidenții americani nu erau fascinați de chirurgia de transplant. “De aceea șefii marilor programe (Pittsburgh, UCLA, Mount Sinai) foloseau destul de multă “forță de muncă” străină; cei mai mulți erau angajați ca Research Fellow. Însă aceiași șefi emiteau imediat și un “permis limitat” cu care străinii puteau să lucreze și în clinică, dar numai în acel spital”!
Pe măsură ce veți citi cartea “Amintiri din Chirurgie” vă veți convinge de talentul literar al autorului, de determinarea chirurgului pentru a învăța cât mai mult, de capacitatea sa de a recunoaște și a scoate în evidență personalitățile chirurgicale cu care a venit în contact și de la care a învățat, de respectul față de colegii de învățătură din America sau din alte țări ale Lumii, prezenți la “Mount Sinai” pentru a afla tainele transplantului de ficat, de a realiza în ce stadiu de pregătire se găsește. Veți mai afla despre munca chirurgicală și de cercetare zilnică a tânărului chirurg român, aflat printre străini. Străini care nu l-au perceput pe Irinel Popescu drept un “outsider”, ci l-au integrat în colectiv, considerându-l coleg de breaslă chirurgicală, venit din România pentru a învăța de la ei. Și l-au învățat chirurgia de transplant hepatic (recoltare și implantare), chirurgia laparoscopică și bineînțeles cercetarea medicală, perfecționându-l în chirurgia hepato-bilio-pancreatică și în chirurgia colorectală.
Irinel Popescu scrie cu deosebită considerație despre Charles Miller, care a introdus chirurgia de transplant hepatic la “Mount Sinai”, și Myron Schwartz, chirurg generalist și hepatochirurg. Cei doi au format o echipă, la care s-au alăturat și alți chirurgi, datorită căreia implementarea și continuarea chirurgiei de transplant hepatic la Spitalul “Mount Sinai” a fost o reușită. Reușita Programului de transplant hepatic, 300-400 de transplantări pe an, s-a datorat mai multor factori, după cum subliniază Irinel Popescu: munca de echipă, calitatea serviciului de hepatologie și infrastructura spitalului, de înalt nivel. Irinel Popescu ne mai spune ceva, un “ceva” care la noi, de s-ar aplica, s-ar lăsa cu descinderi televizate și “brățări” pentru beneficiari. Iată ce scrie Irinel Popescu despre bunăstarea materială și sponsorii Spitalului “Mount Sinai”: “…în fiecare lună decembrie spitalul organiza un banchet al sponsorilor, ocazie cu care puteam urmări de la fereastra apartamentului în care locuiam un lung șir de limuzine cu care soseau invitații. Cu sumele primite prin donații se făceau clădiri noi și se asigura cea mai bună dotare”. Pe lângă clădiri și dotări tehnico-materiale deosebite, Spitalul avea și o bibliotecă vastă, în care Irinel Popescu citea ori de câte ori avea o “pauză chirurgicală”. Într-o seară, adâncit în lectură, cititorul român a fost încuiat în sala de lectură. Într-un târziu, după un apel de pe un telefon fix, pentru că nu existau mobile pe vremea aceea, Irinel a fost “eliberat”. Biblioteca faimoasă era sponsorizată mai ales de către foștii absolvenți ai Facultății de Medicină.
După cum prea bine știți, absolvenții de Medicină învață toată viața, nu doar în timpul facultății, ci și după absolvire, și dau multe examene: rezidențiat, specialitate și primariat. Dacă cumva urmează o carieră universitară, medicul mai dă examene de: asistent, șef de lucrări, conferențiar și profesor universitar. Iar dacă face greșeala să intre în administrația spitalicească, mai dă și examenele pentru ocuparea posturilor de director medical, respectiv de manager. După părerea noastră, acest drum administrativ se înfundă aproape întotdeauna pentru un medic profesionist, mai ales dacă este chirurg. Nu-i aduce niciun beneficiu profesional, ba dimpotrivă, doar neajunsuri. Știm asta, nu din experiența noastră, ci din pățania unui talentat chirurg, elev al prim autorului. Dar ne-am luat cu vorba și am uitat de examenul de șef de secție și examenul de admitere la doctorat, cât și de susținere a doctoratului. O mulțime de examene, care nu se regăsesc la alte profesii! Iar dacă un medic vrea să fie recunoscut pe plan internațional mai dă cel puțin un examen, care în fapt sunt două examene într-unul, dacă nu chiar trei. Examen pe care l-a dat Irinel Popescu în Statele Unite ale Americii: “În timpul stagiului la Mount Sinai mi-am dat și examenul american de echivalare a studiilor universitare (USMLE), care avea doi “pași”: step 1 (basic science), pe care l-am trecut pe 9 iunie 1993, și step 2 (clinical science), pe care l-am trecut pe 9 septembrie 1993, precum și testul de limbă engleză, pe care l-am trecut pe 22 septembrie 1993.”
Este impresionantă experiența de chirurg de explantare hepatică pe care a trăit-o Irinel Popescu în SUA. La început era ajutor de chirurg, îl ajuta pe japonezul Keiji Kishikawa, care avea o vechime de un an la “Mount Sinai”. El făcea parte din echipa de transplant hepatic a Profesorului Keizo Sugimachi de la Universitatea Fukuoka. Profesorul japonez trimitea câte un elev pe serie, după reîntoarcerea precedentului în Japonia. Astfel, după plecarea lui Keizo, șef al echipei de recoltare a ficatului a fost numit Irinel Popescu, iar ajutor i-a fost repartizat un chirurg japonez, nou venit, Taketoshi (Taka) Suehiro. Pe lângă Taka, la prelevări îl mai ajutau “chirurgi americani sau străini aflați în perioada de formare post rezidențiat (clinical fellows): Rahul Jindal, Adrian Fisher, Patrizia Boccangi etc”. Drept urmare: “În cei doi ani și jumătate am făcut peste două sute de prelevări, la New York și în împrejurimi, dar și la distanțe mai mari (până în Ohio sau Florida), astfel încât, la un moment dat, ajunsesem cel mai experimentat chirurg de prelevare de pe Coasta de Est. Am participat și la numeroase operații de transplant, iar spre sfârșitul stagiului am efectuat și operația la primitor ca “mâna întâi”, de câteva ori, insuficient pentru ceea ce îmi doream.”
Viața de chirurg explantator nu era ușoară: drumuri scurte, cu mașina; drumuri medii, cu elicopterul; drumuri lungi și foarte lungi, cu avionul; condiții meteorologice nefavorabile; ierni cumplite, mai ales la Buffalo, oraș situat pe malul estic al Lacului Erie, la granița dintre Statele Unite și Canada; operații de recoltare nocturne, cât și altele. Iar responsabilitatea chirurgului Irinel Popescu era imensă: “Operația trebuia făcută rapid și corect, iar ficatul prelevat trebuia să nu aibă niciun fel de leziuni și să funcționeze imediat după implantare. În plus, întotdeauna prelevările erau multiorgane și trebuia să realizezi o armonizare cât mai bună cu celelalte echipe, în special cu echipa de prelevare cardiacă.” Dintre situațiile limită merită a fi menționată următoarea: stop cardiac al donatorului înainte de aterizarea elicopterului în curtea spitalului; Irinel Popescu intervine chirurgical la 15 minute după instalarea stopului cardiac; explantează ficatul fără a avea acordul de la “Mount Sinai”; după prelevare, chirurgul român sună la spital și cere instrucțiuni; șeful Programului de transplant, Charles Miller, solicită părerea lui Irinel Popescu despre șansa ficatului de a funcționa: “I-am răspuns pe scurt că, după mine, aceste șanse sunt destul de bune!”. Ficatul a fost transplantat de către Charles Miller. Irinel Popescu ne spune: “La sfârșit, după ce ficatul a început să producă bilă, mi-a spus: “Today you made a difference”. Mai pe românește, în traducere liberă, am putea zice: “Astăzi, tu ai deschis un nou drum”! Unul dintre noi a trăit o situație asemănătoare, la Gyor, în Ungaria, în anul 2000. Eram trimis ca ajutor de chirurg pentru prelevarea unui plămân, ce urma a fi transplantat la Allgemeines Krankenhaus (AKH) din Viena, de către celebrul chirurg toracic Walter Klepetko. În momentul în care echipa noastră a intrat în Blocul Operator al Spitalului din Gyor, donatorul a făcut stop cardiac. Chirurgul explantator, Gyorgy Lang, a cerut instrucțiuni de la Viena. Profesorul Klepetko ne-a transmis se prelevăm plămânul. Plămânul prelevat arăta foarte bine, iar transplantarea la AKH s-a făcut în condiții optime. După transplantare, plămânul a funcționat bine, asigurând schimburile gazoase în condiții optime. Irinel Popescu are dreptate, când scrie: “Experiențe accidentale de acest fel au fost cele care au creat bazele prelevării de la donatorul non-heart beating (fără activitate cardiacă), care astăzi a devenit rutină în multe țări din Occident.”
Tehnica implantării ficatului la “Mount Sinai” era similară cu cea de la Pittsburgh, două anastomoze cavo-cave, supra și subhepatic. Începând cu anul 1994, s-a introdus transplantul hepatic de la donator în viață, atât la copii cât și la adulți – tip de transplant hepatic care ridică probleme tehnice la anastomoza arterială; din cauza calibrului mic al vaselor, crește riscul de tromboză. După prezentarea unui referat întocmit de către Irinel Popescu, despre anastomozele vasculare sub microscop, ce se efectuau în Japonia, s-a introdus procedeul și la Spitalul “Mount Sinai”, apelându-se la neurochirurgii din spital, care aveau o bogată experiență în suturile vasculare sub microscop.
Spiritul științific al lui Irinel Popescu s-a manifestat și la Spitalul “Mount Sinai”, spirit ce s-a concretizat în patru articole publicate și un rezumat ce a apărut în “Hepatology”. În trei articole a fost autor alături de Rahul Jindal; primele două studiau comparativ imunosupresia prin ciclosporină și tacrolimus, iar al treilea analiza disfuncția renală post transplant, secundară imunosupresiei. Al patrulea articol publicat în “Journal of the American College of Surgeons, 1995, 180 (5), 596-603” evalua restadializarea hepatocarcinomului prin chemoembolizare. Restadializare “downstaging”, ce era urmată de o rezecție hepatică sau de un transplant hepatic; “mai târziu, această strategie a devenit regula”. Prim autor era Myron Schwartz, despre care Irinel Popescu scrie: “Myron era un excelent tehnician și operațiile sale, atât cele de rezecție, cât și cele de transplant, puteau face obiectul unui atlas de chirurgie.” Afirmă bursierul român: “În sfârșit, am publicat și un articol ca prim autor, în Mount Sinai Journal of Medicine (revistă indexată), despre complicațiile biliare survenite la patru sute de bolnavi transplantați hepatic (cazuistica Spitalului Mount Sinai)”.
În vara anului 1994, după doi ani de activitate chirurgicală a lui Irinel Popescu la Spitalul “Mount Sinai”, directorul Programului de Transplant Hepatic, Charles Miller, i-a scris o scrisoare Academicianului Laurențiu Popescu, rector al UMF “Carol Davila”, din care reproducem primul paragraf: “Această scrisoare certifică faptul că doctorul Irinel Popescu este și a fost participant activ în toate activitățile secției, care includ nenumărate operații de prelevare a ficatului și implantare la primitor, atât la adulți, cât și la copii, precum și în operații de chirurgie hepato-biliară. A participat la toate fazele de îngrijire a pacientului, la vizită, la controalele bolnavilor, precum și la ședințele clinice și de cercetare ale echipei de transplant hepatic. În plus față de această bogată experiență clinică, doctorul Popescu dedică foarte mult timp cercetării, în special privind noi modalități de prezervare a ficatului, munca lui rezultând într-un număr de prezentări academice și de lucrări științifice.”
În decembrie 1994, la sfârșitul stagiului de la “Mount Sinai,” Profesorul Charles Miller i-a mai înmânat o scrisoare de recomandare lui Irinel Popescu.
În ultima zi, la spital: “Am organizat o mică petrecere cu colegii și mi-am luat rămas bun atât de la ei, cât și de la Mount Sinai, spitalul care, până la urmă, a contribuit cel mai mult la formarea mea de chirurg de transplant hepatic.”
După reîntoarcerea în România, începând cu ianuarie 1995 până în prezent, Irinel Popescu a avut și are o activitate chirurgicală de înaltă clasă, în strânsă corelare cu cercetarea științifică, ce s-a concretizat într-o serie de articole publicate în țară și în străinătate, monografii și tratate de chirurgie.
Pe lângă toate acestea, reiterăm, Irinel Popescu a urcat succesiv treptele universitare până la profesor universitar. În decursul timpului a fost președinte și membru al unor prestigioase societăți de științe naționale și internaționale; în plus, a avut o serie de responsabilități publice în diverse instituții ale statului român.
Având în vedere numărul imens de date prezentate cronologic în “Amintiri din Chirurgie”, ne permitem să le prezentăm nu în succesiunea anilor, ci pe domenii de activitate: chirurgie clasică hepato-bilio-pancreatică și de transplant hepatic, eso-gastrică, colo-rectală, a uterului și anexelor etc; chirurgie miniminvazivă: lapararoscopică, toracoscopică și robotică; cercetare științifică; cariera universitară; responsabilități în asociații/ societăți de științe și academii; editor de reviste de specialitate; organizator de evenimente științifice: congrese naționale și internaționale; monografii și tratate; premii și distincții acordate, cât și altele.
Dar să le luăm pe rând! După cum mărturisește Irinel Popescu, pentru a putea face o chirurgie majoră ai nevoie de o dotare tehnico-materială corespunzătoare și de o echipă chirurgicală formată din chirurgi competenți – oameni responsabili și de caracter, dar și de un spațiu operator și postoperator adecvat. Prima achiziție a constituit-o un depărtător chirurgical cu lanțuri, manufacturat în România. Depărtător care, în opinia chirurgului Irinel Popescu, oferea o expunere a câmpului chirurgical, în chirurgia ficatului, cu mult mai bună decât se vizualiza cu ajutorul depărtătorului “Stieber”. În plus, depărtătorul românesc cu lanțuri era cu mult mai ieftin decât cel american. Prețul accesibil i-a permis și prim autorului să achiziționeze un asemenea depărtător, care în prezent se află în Blocul Operator “Cezar Motaș”, chirurgie toracică, de la IOB, fiind folosit în chirurgia de graniță toraco-abdominală, practicată prin abord subdiafragmatic. Tot din bani proprii, Irinel Popescu și-a cumpărat lupe, ce maximizau câmpul operator de patru ori: “…disecția structurilor fine (artera hepatică și ramurile ei, căile biliare etc.), cât mai ales reconstrucțiile vasculare, nu se puteau face altfel”.
Pentru un ecograf “Banii au venit din mai multe surse, ultima și cea mai importantă fiind de la asociația soțiilor de diplomați acreditați la București; pentru aceasta a trebuit să țin o conferință în fața unei audiențe de circa două sute de persoane (toate de sex feminin!), la Clubul Diplomatic!” Pe măsura trecerii anilor s-au achiziționat truse de chirurgie clasică și miniminvazivă, turnuri de chirurgie laparoscopică, robot chirurgical “da Vinci”, ecograf intraoperator, dispozitive de sutură mecanică: staplere digestive, bronho-pulmonare și vasculare, electrocautere moderne, disectoare cu ultrasunete, bureți hemostatici (Tachocomb – Tachosil) etc.
Din echipa chirurgicală de început a lui Irinel Popescu au făcut parte Dorin Petreanu și Vlad Brașoveanu; după scurt timp, echipa s-a mărit și întărit prin venirea a două doctorițe: Patricia Boeți și Doina Hrehoreț. Vlad Brașoveanu și Doina Hrehoreț, ne spune chirurgul Irinel Popescu, “…au rămas și au dus greul în echipa de transplant. Amândoi au venit la timp, când aveau sub 30 de ani, și amândoi au muncit enorm pentru a învăța meserie. Din școala pe care am format-o și din care fac parte numeroși elevi care astăzi activează atât în România, cât și în străinătate, Vlad și Doina au fost cei care s-au dedicat în mod special transplantului hepatic și chirurgiei hepato-bilio-pancreatice de la început și până astăzi, când amândoi au devenit chirurgi experimentați și de certă valoare”. Alături de Irinel Popescu mai existau și alți chirurgi, fiecare în parte punând umărul la munca chirurgicală și științifică desfășurate în clinica de chirurgie de la Fundeni: Silviu Ciurea, Sorin Alexandrescu, Radu Zamfir, Bogdan Dorobanțu, Mihai Grigore, Emil Matei, Leonard David și Viorica Vidu. Iar după moartea Profesorului Andrei Popovici (2003), au fost preluați și elevii acestuia: Dan Andronesi, Sorin Andrei și Dinu Ungureanu.
După cum puteți observa, prin ce scriem căutăm să punem în valoare latura chirurgicală, științifică, didactică și umană a lui Irinel Popescu. Din cea de a patra valoare, pe lângă empatia față de omul aflat în suferință și absența invidiei profesionale, relevăm și capacitatea de recunoaștere a valorii altui chirurg talentat. Acest chirurg și OM este Mihnea Ionescu! El a ajuns șeful Secției II din Clinica de Chirurgie Generală de la Fundeni. “Ulterior, Mihnea m-a ajutat foarte mult, atât prin participarea directă la primele operații de transplant, cât și prin sprijinul moral de care aveam foarte mare nevoie în perioada de pionierat a transplantului hepatic. În plus, a adus propriile contribuții la dezvoltarea chirurgiei românești (pancreatectomia centrală, proctocolectomia restaurativă etc.) și a fost unul dintre cei care au ajutat substanțial la edificarea programului de transplant hepatic.” Din echipa chirurgicală a Conferențiarului Mihnea Ionescu făceau parte chirurgii: Victor Tomulescu, Gabriel Mitulescu, Vicențiu Popescu, Cezar Stroescu și Traian Dumitrașcu.
Vechiul Bloc Operator a fost modernizat și extins de la patru săli de operații la șapte săli, dotate cu echipamente și aparatură de ultimă generație. De la zero s-au construit două sectoare postoperatorii ultramoderne, unul situat la etajul III, celălalt la etajul I, aflate sub oblăduirea Secției ATI, condusă ani la rând de către Profesorul Dan Tulbure, ulterior îndrumate de către elevele sale: Gabriela Droc, respectiv Dana Tomescu, în prezent profesoare universitare.
După întoarcerea din America, prima chirurgie majoră pe care a abordat-o Irinel Popescu la Fundeni a fost chirurgia de rezecție hepatică, considerând-o o etapă premergătoare introducerii Programului de Transplant Hepatic în România. “Până atunci, în România se efectuaseră puține rezecții hepatice majore. Cea mai mare experiență era tot în Clinica Chirurgicală Fundeni și li se datora atât Profesorului Dan Setlacec, cât și Profesorului Mihai Stăncescu; acesta din urmă efectuase câteva rezecții hepatice extinse folosind hipotermia controlată, o tehnică pe care o învățase în perioada de pionierat a chirurgiei cardiace de la Colțea. Întreaga experiență fusese publicată de Profesorul Mihai Stăncescu (41 de cazuri). La București se mai făcea chirurgie hepatică în Clinica 1 de la Spitalul Militar de Urgență “Carol Davila”, condusă de Ionel Câmpeanu, care avea o preocupare specială pentru rezecțiile extraglissoniene (făcuse și un stagiu în acest sens la Rennes, cu Bernard Launois).”
Marea problemă în chirurgia hepatică era hemoragia – așa se explică de ce rezecțiile hepatice majore au început a se face la mijlocul secolului al XX-lea, după cum scrie Irinel Popescu în “Amintiri din Chirurgie”. Un mare chirurg, Doctor Tiberiu Ghiţescu, al cărui intern am fost la Fundeni în 1976, spunea: “Nimic nu-l tulbură mai mult pe un chirurg decât o hemoragie pe care nu o poate stăpâni”. Avea mare dreptate! În orice operație, chirurgul, în cazul de față Irinel Popescu, căuta să prevină hemoragia intraoperatorie, iar dacă s-a produs să o stăpânească. Despre chirurgia de rezecție a ficatului, Irinel Popescu mărturisește: “Nu am putut aborda rezecțiile majore extinse decât după introducerea excluderii vasculare totale”, care presupune clamparea pediculului hepatic (manevra Pringle), și dubla clampare a venei cave inferioare, infra și supra hepatic. După excluderea vasculară totală a ficatului, ajutorul anestezistului este capital, prin repleția volemică, pentru a menține tensiunea arterială în limite acceptabile. Profesorul Dan Tulbure a fost alături de Irinel Popescu la intervențiile chirurgicale de mare anvergură. Prin munca în echipă, Irinel Popescu a efectuat, în decursul anilor, un număr de peste 3000 de rezecții hepatice majore, dintre care unele au fost operații în premieră în România: hepatectomia în doi timpi, ligatura ramului drept al venei porte, prim timp pentru a se obține atrofia hemificatului drept și hipertrofia celui stâng, în timpul doi se realizează, după două luni, hepatectomia dreaptă. Asociindu-se “secțiunea ficatului de-a lungul viitoarei tranșe de rezecție, în cadrul procedeului numit ALPPS: “associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy”, se scurtează intervalul dintre operații, “…timpul doi al rezecției se poate face mult mai repede, după numai două săptămâni, în loc de două luni”.
O experiență deosebită a dobândit Irinel Popescu și echipa sa în chirurgia pancreasului, având peste 1000 de cazuri operate, dintre care 100 de duodenopancreatectomii cefalice cu rezecții de venă portă. Mai trebuie scos în evidență pionieratul internațional al chirurgului român în abordul “artery first” și a rezecției totale de mezopancreas în cancer. De asemenea, subliniem opinia sa despre strategia terapeutică în cancerul de pancreas: “…prognosticul bolnavului depinde în primul rând de agresivitatea bolii și doar în al doilea rând de radicalitatea operației. Iar agresivitatea bolii se apreciază mai ales după răspunsul la tratament. Cancerele a căror evoluție se stabilizează sau care chiar regresează după tratamentul oncologic au un prognostic mai favorabil și merită operate; pe de altă parte, cele care continuă să evolueze sub tratament sunt formele agresive, la care operația nu mai aduce, de regulă, niciun beneficiu pentru bolnav”. Irinel Popescu indică a fi “selectați bolnavii la care operația ulterioară are șanse reale să ajute, prelungind semnificativ anii de viață ai bolnavului”.
Datorită expertizei vaste, Irinel Popescu a avut un rol determinant în apariția subspecialității de chirurgie hepato-bilio-pancreatică în România, cât și în organizarea școlarizării chirurgilor care doreau să obțină atestatul de chirurgie HBP. Responsabil național pentru școlarizarea chirurgilor a fost numit Irinel Popescu. “Durata pregătirii a fost stabilită la doi ani (cerință impusă de UEMS pentru acordarea echivalării europene) și curriculumul era același cu cel de la nivel european”. Alte două centre de școlarizare au fost înființate la Iași și la Cluj-Napoca.
Continuarea în numărul următor